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您好，您的留言已收到，与您电联后得知您居住在城关镇新天地小区，所属社区为中岭社区，您首先在政府网上下载申请表。您除达到下述条件外，还需要取得江苏常州您所在的工作单位相关接收证明。 如有特殊紧急迫切出行需求，必须达到以下条件：1、取得目的地县级以上防控指挥部批准的返回证明。2、签订《离郧返程承诺书》（附件1）。3、区人民医院或乡镇卫生院出具的相关人员健康证明（附件2）。4、经区疫情防控指挥部交通管控组审核并报区疫情防控指挥部批准。（注：自行解决返程交通工具问题）获得批准的出行人员要严格遵守出发地、目的地及沿途地区防疫规定，如遇发热、咳嗽、气促等症状，要第一时间当地防控指挥部报告。 十堰市郧阳区新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指挥部 2020年2月20日 离郧返程承诺书 申请人姓名： 性别 身份证 车牌号： 本人于2020年 月 日因 来十堰市郧阳区 。 同行人员： 本人及同行人员在郧阳区期间，认真做好自我健康管理和个人防护，未接触有武汉旅居经历人员、新型冠状病毒感染的肺炎患者和疑似患者，未出现发热、咳嗽、胸闷、气促等症状。现因 确需离开郧阳区前往 。 承诺内容： 本人承诺：上述信息及健康状况属实，如有欺瞒造成不良后果的，本人承担相应法律责任。离开郧阳区返程期间自觉做好个人防护和健康管理，到达目的地后严格按照新型冠状病毒感染的肺炎防控相关要求，落实居家隔离等措施。特此申请。 承诺人： 2020年 月 日 离郧人员健康检查项目情况 一、个人健康检查情况：有（）或无（）发热、咳嗽咳痰、气促、乏力、肌肉酸痛等症状； 二、离郧前体温和健康状况：体温（）度；健康状况：合格（）、不合格（） 三、健康管理提醒情况：已提醒（）、未提醒（） 四、车辆消杀情况：已消杀（）、未消杀（） 检查人员签名： 区乡镇卫生院或 卫生防疫部门（公章）： 2020年 月 日
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