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按：医生的使命一直以来被认为是救死扶伤，但英国格拉斯哥的全科医生玛格丽特·麦卡特尼（Margaret McCartney）发现，虽然健康的最大影响因素并不是医疗，而是经济条件、膳食水平、生活压力和工作环境，但在当下社会，过度包装的医疗使得越来越多的健康人变成了“病人”，而大量的医生和其他医疗资源也投入到了“忽悠身体健康、毫无症状的人接受筛查和诊断”。一方面，医疗给所谓的潜在患者带来了焦虑情绪、无用诊断，并且让他们像没头苍蝇般在诊所乱撞。另一方面，真正的患者却遭受了不公正的待遇。
于是，在当前的医疗市场中，健康的人群得到了过剩的医护服务，病患的需求得不到满足，人人都是输家。麦卡特尼呼吁，健康领域要实现收益的最大化，就是解决这种不平等，而不是推动健康人群接受不必要且毫无益处的筛查和诊断。今天是中国医师节，我们摘编了《病患悖论：为什么“过度”医疗不利于你的健康？》一书的部分章节，以期与大家一同思考过度医疗的问题。
《专门医治“健康人”的诊所已经开张》
文 | [英]玛格丽特·麦卡特尼 译 | 潘驿炜
医生是做什么的？对于我的孩子们来说这再简单不过了：我帮助人们摆脱病痛、恢复健康，我的工作职责就是照料患者并治愈他们。以简洁性和逻辑性来评价，这倒是个绝妙的想法。我们要么生病，要么健康。倘使我们安然无恙，自然就不需要医生了。如果我们病了，就得向医生寻求帮助，好回归健康状态。
像这样的工作我的确可以设法搞定，但那只是极少数情况。早在1994年，当我带着一长串被教导绝不可忘记的知识——诸如库欣综合征、骨肉瘤或是过敏性肺泡炎——走出校门时，我就足以胜任这些工作了。教导我的有业内专家，也有热心人士，他们每个人都心急如焚，希望我意识到他们专业——其实是他们自己关注的疾病——的重要性（这是所有专科医生的通病，尽管他们不大愿意承认）。全科医生见到这些罕见病的机会不多，但我还是热切期望诊断出患者的问题，因为诊断和随之而来的治疗能切实改善患者的境遇，这就是我的快乐之源。以甲状腺机能减退症为例，该病的典型症状是体重增加、情绪低落、皮肤干燥和脱发：只要你足够敏锐地为患者做检查，就能凭借一两次血液测试和几片廉价的甲状腺素解决问题。类似案例还有抑郁症，它堪称医生最乐于处置的疾病之一。当最初那个坐在我身边痛苦不堪的人如今重新振作，变得乐观、幸福，我能从中获得无与伦比的满足感。
问题是我并不会经常遇到库欣综合征、骨肉瘤、过敏性肺泡炎病例或疑似病例。医学院教科书上记载的病例清晰明白，可它们几乎不会在现实中出现。相反，我所见到的是经历过可怕的丧亲之痛、生活无着的人，背负债务、彻夜难眠的人，还有在焦虑与恐惧中度日的人。教科书可能会提示我考虑抑郁症的可能性，可即使是书上强烈推荐的新式诊断量表，也无法解释患者为什么如此恐惧。还有些时候，患者诉称自己的腿在走路时总有若隐若现的疼痛感，有时候在膝盖以下，有时候又在膝盖以上——反正没有一种跟教科书里那些能够轻而易举地确诊或治愈的症状相符。
所以，医生到底是做什么的？有的医生认为自己身负神圣天职，理当花费毕生时间努力救死扶伤。可真相却难以启齿。因为高高在上的医学已经无孔不入，医生伤到患者的概率几乎和帮到患者的一样大，甚至更大。怎么会这样？是因为强效药物的副作用？误诊？错误操作？抑或截肢截错了腿？这些都是可能的原因，但在我看来，它们都不是我们面临的最大问题。一切药物都有副作用，用药必须在副作用与药效之间作权衡。我相信医生评判药性的本领正不断精进，显然也会格外谨慎地开出处方。误诊呢？诊断本就是科学性与艺术性并存的工作，总会带有主观性和不确定性。错误操作？人为错误率可以降至最低，但绝对不可避免。
预防的背后，是医学肮脏的小秘密
上面这些都至关重要。但在我的职业生涯中，医学发生的最大改变在于，医护人员看起来铁了心要把健康人群拉进病房和手术室，把他们制造成患者。我们的目标不再是让患者好转，而是找到健康人群身上现有或潜在的疾病风险，即使他们身体状况良好、一点儿都不觉得难受。不是只有遭遇现实的身体或精神病痛，比如发现身上长了一个令人担忧的肿块或需要调整糖尿病用药时，人们才需要请全科医生的吗？
显然不是了。现在，医生的工作是做宫颈涂片、抑郁症筛查，找出肾病或肠癌的早期征兆，推荐女性做乳腺X光检查，还有把人们推上体重秤。低风险人群做了数百万次的胆固醇、血压和血糖测试。专门医治“健康人”的诊所已经开张，这可不是在开玩笑。医生甚至把他们的生意拿到酒吧或足球场去宣传，好把触角伸向压根不觉得自己需要看病的人。这些人正是医学拓殖出的新疆域。
可这又有何不妥呢？医生想方设法预防疾病，患者把钱花在预防而非治疗上，这难道不好吗？
可惜我实在不能苟同。隐藏在预防背后的事实，是医学肮脏的小秘密之一。例如，宫颈筛查项目制造出一大批“临界”或“异常”的涂片，导致女性不得不忧心忡忡地接受更多检查——事实上，她们中的大多数都将自行恢复正常。我们为降低乳腺癌发病率想尽了办法，却没注意到最大的问题是乳腺X光检查带来的过度诊断——它已成为无形的“癌症”。我们把人们一次次拖进诊室，监测他们的体重、胆固醇或血压，却没注意到健康的最大影响因素不是医疗，而是经济条件、膳食水平、生活压力和工作环境。医疗才是焦虑情绪、无用诊断和让患者像没头苍蝇般在诊所乱撞的罪魁祸首。健康的人正成为患者，并将为此付出代价。
医生本该全身心地投入救死扶伤、为患者某福利的事业中去，可是在卫生部的金钱诱惑下，他们却忙着忽悠身体健康、毫无症状的人接受筛查和诊断。真正的患者却遭受了不公正的待遇，医疗对健康人群的关注造成了两大问题。其一，这样做分散了本该留给患者的医疗资源。其二，对于无症状或携带风险因素的人群，未必一切治疗都能给他们带来好处。
关于血压或胆固醇等指标的数值属于“正常”还是异常的范围，并不存在明确的界线。把健康人群装进疾病的大网里形成了一股风潮，它又催生了为俘获更多人而专门设计的健康问题标签。即使一个人的血压或血糖水平都正常，他还是有可能戴上“前期高血压”或“前期糖尿病”的帽子。其实，“改变生活方式”只需对膳食、运动和体重稍加留心：当尚未进入“前期高血压”行列的人前来寻求健康建议时，这才是应该告诉他们的话。有证据表明“前期高血压”诊断有利于促进患者的健康吗？一位药理学家回顾了相关证据，并这样写道：“大部分人群的绝对风险水平较低，能否通过药物治疗获益尚不明确……要对推荐方案做出任何改变，都应等待结果足够显著的研究出现。”对“前期疾病”的诊断应立足于证据，但不是每一个人都这样想。“糖尿病英国”负责人宣称，前期糖尿病是一个“定时炸弹……它正在读秒，英国已有 700 万前期糖尿病患者，这往往是 2 型糖尿病的前兆……”来自美国的研究预测，到 2020 年，将有半数美国公民患上 2 型糖尿病或“前期糖尿病”。然而，美国预防医学工作组在 2008 年明确写道，“缺乏直接证据证明运用靶向或整群筛查手段检查前期糖尿病能够带来健康红利”。治疗前期糖尿病的最佳途径，就是关注早已被验证有效的健康生活方式（减重、戒烟、平衡膳食、加强锻炼）。尽管一些研究指出，使用二甲双胍——一种治疗糖尿病的药物——能延缓前期糖尿病在一些人群中向糖尿病发展的进程，但它真实的预防作用仍不确切。
预防疾病的真正源头在哪里？
最佳建议还是健康的生活方式，这一点也不难。心脏病在苏格兰相当常见，补贴和风险计算等尝试已经被用于帮助高风险地区的居民。也就是说，作为一名坚持踢足球、身材苗条、饮食健康并且不吸烟的男性，只要你地址信息中的邮编来自“高风险”地区——格拉斯哥就有不少——你将被划入高风险人群。与邮编属于其他地区的患者相比，医生更有可能给你开他汀一类的药物。这令人困扰。同一国内一些地区的过早死亡数高过其他地区，是什么造成了这样的情况？为什么会有一部分人群的寿命比其他人短？公共卫生医师迈克尔·马尔莫（Michael Marmot）试图找出原因。2005 年，他研究了全球范围内的过早死亡因素，并把自己的发现投给了《柳叶刀》。他表示，健康状况的社会决定因素包括：社会梯度、压力、早年的贫困遭遇、社会排斥、工作、失业、社会保障、成瘾、食物与交通。
但是，跑到贫穷落后的澳洲土著社区，告诉他们有必要更好地照顾自己——他们的吸烟习惯和肥胖问题将杀死他们；以及，如果他们嗜酒如命，那也请务必适度一些——这样做真有帮助吗？恐怕没有。借用杰弗里·罗斯（Geoffrey Ross）的术语来说，我们得检验原因之原因……尽管贫穷明显是多数传染病问题的根源所在，而且应当得到解决，但背后的关键在于斩断贫穷与疾病发生联系的原因。
我们该如何打破贫穷与疾病间的联系？分发降醇药丸或许稍稍降低了心血管疾病的一种风险因素，这就是弥合健康不平等的最佳途径吗？一旦资金被投入一个地方，就不可能用于另一个。药物真能医治贫穷吗？不太可能。而且事与愿违，医疗化贫困（medicalising poverty）还将加剧病患悖论。美国国家胆固醇教育项目（National Cholesterol Education Program）发现，“许多参加公共筛查项目的人先前已接受过检查，因而得益不多，还有的人不遵从后续建议”。胆固醇风险越高的人却越发容易低估自己的风险。
悖论又一次浮现：最不可能从胆固醇筛查获益的人将寻求筛查并接受治疗，过早死亡风险更高的人却不大可能接受胆固醇筛查或降醇治疗。胆固醇筛查本来是一种优先处理高风险人群的方法，但事实上它失败了。
被胆固醇一叶障目意味着我们很容易忽视危害健康的其他重大因素。苏格兰社区卫生信息交流中心 2004 年称：尽管有证据显示，很多低收入家庭都在努力提高孩子的膳食水平。他们会购买全麦面包、新鲜果蔬和意面，但过高的日常食品支出让他们难以负担富含脂肪和糖分且饱腹感更好的食品。徘徊于琳琅满目的超市却囊中羞涩可能带来压抑、一事无成之感，你永远面临一个选择——该把有限的钱花在全家取暖的燃料上，还是全面丰富的膳食上。这是永恒的战争，它的结局是自信缺失、无助和绝望。
当预防疾病的真正源头在于社会和政治的时候，用药物治疗贫穷的做法对吗？有的人还会觉得，使用药物降低心脏病死亡风险毫无意义，因为这还延长了他们在世上忍受贫困的时间。当医生考虑到患者的社会角色时，他们必须理解这些因素。医生应该对鼓吹处方能治愈贫穷的观点负责吗？这难道不是政客卑鄙无耻的遮羞布吗？
医药无法治愈社会排斥。用药片扭转社会问题只会制造更多的患者，而不是有价值的公民。面对这个宏大问题，将贫困医疗化只是一种简单而肤浅的解决办法。于是，全科医生协议的模块在电脑屏幕上反复闪现，提醒医生为患者测量胆固醇和血压，枉顾患者的忧虑和恐惧。患者的这种负面情绪因人而异，但它们实实在在地存在着。医生也可能因协议分心，导致患者的问题将无人问津。
作为一名乐天派，如果我能从帮助健康人群谋划避免意外死亡的过程中得到愉悦，那简直是耻辱。我深感自己有责任帮助社会底层人士减轻卫生保健负担，倘若社会正义和医疗减负这两者我们都能做好，那我也许会欣然花费宝贵时间把街上的人们拉来，给他们戴上血压计的袖带。
本文书摘部分节选自《病患悖论》引言和第17章，内容有删改，小标题由编者添加，经出版社授权发布。 |
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